你的疼痛與治療，是真實的存在嗎？談安慰劑與反安慰劑 (by 林杏青復健科總醫師)
今天要來講一個有點迷幻，但是真實存在的現象，聊起來會有點哲學，但是這攸關你對身體健康的感受，所以請你一定要好好仔細看一下。這個題目叫做：安慰劑與反安慰劑效應。
對於已經知道安慰劑與反安慰劑的專業人士，這篇也能給你一些實用的建議！
什麼是安慰劑效應？
說個小故事，在二次大戰歐陸戰場的某個角落，來自美國鄉村的大兵小明被子彈射中了大腿，躲在草叢中痛不欲生、無法走路。但是他知道要是繼續躲在這草叢，一定會被殺死的！必須趕緊撤退到有掩護的地方才行。
小明想起離開家鄉前，爸爸曾經拿給他一個小鐵罐，說這是仙女的聖水，喝下去，不管什麼痛都會消失。於是小明一口乾掉，奮力往安全的地方跑過去！
「歐啦歐啦歐啦歐啦歐啦歐啦歐啦～」小明邊跑邊亂吼，反正砲彈聲那麼大，應該不會有人聽到。
一個滑壘躲進自己人砲火的掩護下的石牆邊，帥氣萬分。剛好同鄉的小華也跑了過來。
小華：「你剛剛超帥的，左腿一直流血還一邊歐啦一邊滑壘，當作在拍電影喔！？」
小明：「幹，竟然被你聽到了！」
小華：「啊你血流那麼多都不會痛喔？」
小明：「嘿嘿嘿，我有把拔留給我的一瓶仙女的聖水，喝了就不痛了！」
小華：「跟你說一件事，你不要生氣喔？」
小明：「三小？」
小華：「上個禮拜我喝醉了，不小心也把你的聖水喝了，因為我以為那是伏特加，後來我倒了一些白開水進去還你。」
小明：「歐不～～～～～～～～～～」
所以小明根本沒喝到止痛的仙女的聖水！那問題來了，仙女是怎麼製造聖水的呢？
喔不是，是為什麼小明光喝白開水就能止痛呢？
因為小明的大腦被安慰了，產生了安慰劑效應，於是大腦相信他的腿不再疼痛，然後就真的不痛了！
身體是一個很複雜的東東，當你的大腦相信一件事物的時候，不只感受會改變，就連內分泌也會跟著改變，包括腦內啡、腎上腺素等等能夠短時間大幅改變疼痛的分泌物。
這個現象其實並不罕見，例如醫學實驗中，我們分別給兩組病患真的治療與假的治療，看看是否有差異時，假的治療的效果常常也會比沒治療的時候好唷！
這個現象也常見於宗教行為中，例如喝符水可以治療你的不適，但其實那符水可能根本沒效，但是他撫慰了信徒。
那什麼是反安慰劑效應？
就是反過來呀，明明沒事卻痛得要死。
二次大戰回到家鄉後的小明成為了一名圖書館管理員，因為他左腿還是廢了無法照顧老家的農場。不過好險小明本來就很喜歡看書，沒有因此鬱鬱寡歡。
有天他和小華喝酒聊天時說：「我最近看了一本很有趣的書，他說如果腳的尺寸和一本 Jump 一樣大，會提早有退化性關節炎喔！」
小華心想竟然這麼神，緩緩從懷裡拿出一本日本進口的 Jump，不比還好，一比根本一模一樣大！嚇得整個酒醒。後來小華覺得膝蓋一天比一天疼痛。
有天小華工作時痛得無法走路，仰天大喊：「故天將降大任於是人也，必先磨其膝蓋！」
小華爸爸看了搖搖頭說：「我是不是要找神父幫他驅魔一下？林背膝蓋都沒在喊痛了，那麼年輕在麥田裡叫叫叫是在叫什麼啦！」
一個禮拜後，小明說：「我看錯了，我那天一定是酒喝太多了。Jump 和膝蓋退化沒關係喲！」
小華：「奇怪，我怎麼突然不痛了。」
這種事其實常常發生。例如平常沒事感覺很健康，突然跑去做健康檢查，看到幾項紅字，之後卻開始覺得身體這邊怪怪，那邊痛痛。
所以到底是你真的身體不舒服，還是那些紅字讓你覺得身體應該要不舒服？
This is the question.
人是非常複雜的感官生物
根據研究，在做硬膜刺穿手術時，如果醫生跟病人說：「我等一下要用一根粗棒子插爆你！」，和如果醫生對病人說：「沒事的，一點都不會痛，沒感覺的。」兩種情況下，病患平均主觀疼痛感受會差到兩分！(滿分十分)
意思是人們對於疼痛的感受、治療是否有效等等，不只是藥物、治療方法本身，還跟治療時的人、環境、說話方式、甚至氣味都有關係。
你以為只有這樣嗎？既然(反)安慰劑效應和你大腦的感受有最直接的關係，其實病患自己的心理狀態、信念、信仰、個性也都會影響到對治療效果的認知。並不全然都是治療者這邊的影響
有篇文獻建議物理治療師可以做以下的事情來幫助增加病患主觀治療感受，我認為適用大部分的醫療人員，但原文是指物理治療師所以這邊不做更動：
- 提高專業聲望和知識
- 使用量身定製的服裝
- 保持正向、保持溫暖，自信，友善，輕鬆和開放
- 使用同情，支持，同情和語言互惠的口頭表達
- 採用心理社會話語，解釋彼此是夥伴關係
- 使用積極的信息與治療緩解疼痛
- 用眼神接觸，微笑，關心表達支持、觸摸病人
- 點頭，姿勢向前傾斜和開放的身體姿勢表達肯定
- 解讀病人的非語言身體語言表達
- 提供明確的診斷，預後和患者問題的解釋
- 查明病人的疾病，徵求和信任病人的意見
- 鼓勵問問題，回答患者的疑問，提供積極的反饋
- 調查期望、偏好和患者以前的經歷
- 考慮肌肉骨骼狀況的階段，患者的性別和年齡
- 告訴患者應用了哪些療法
- 鼓勵病人與其他接受相同治療的患者談話
- 個別化設計的治療
- 由同一個物理治療師在清潔和有隱私的環境中持續提供治療
- 有足夠的治療時間頻率和後續追蹤
林杏青醫師後記：
當初寫這篇文章的原因，是因為很多治療者會把沒有明顯證據、卻可能造成負面思想的東西傳達給病人，利用病人的恐懼來當作自己的生財工具。有時候或許治療者本身也打從心底相信著那些不一定有證據的東西。
有醫師自己不運動，看到醫學影像上有退化跡象就叫病患不要蹲、不要跪、不要彎腰….全部不要做最安全！對超音波影像過度解讀；也有物理治療師一直拿各種不對稱、代償讓病患陷入無限矯正的恐懼。
我並不認為「我這樣做病人都會好，怎麼可能沒有用。」、「病人好了所以我的理論就是對的」是好的態度，會阻礙學問的進步，對資訊不對稱的病人也不公平。
合作撰寫：
好痛痛復健科、骨科、物理治療、運動訓練搜尋器
參考資料：
- Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Marco Testa, Giacomo Rossettini. Manual Therapy 24 (2016) 65e74
- Nocebo effects in clinical studies: hints for pain therapy. Regine Klinger, Maxie Blasini, Julia Schmitz, Luana Colloca. Pain Report 9 2 (2017) e586
- Achilles tendinopathy: More than just an issue in the tissue! http://www.pain-ed.com/blog/2018/04/26/achilles-tendinopathy-more-than-just-an-issue-in-the-tissue/